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Article de la base documentaire de la F3A

Pourquoi tant de recommandations ? Point de vue d’un sociologue Jean-François Gomez 2004

mardi 6 juillet 2004.

Pourquoi tant de recommandations ?
Point de vue d’un sociologue

Intervention au carrefour de l’addictologie de terrain, Journées nîmoises
« Métiers de l’addictologie et recommandations cliniques »
9-10-11 juin 2004.

Par Jean-françois GOMEZ [1]

J’ai bien peur d’intervenir à contre-courant après tous vos travaux qui ont été les votre pendant ces trois jours, auxquels je n’ai pu malheureusement participer. Je viens d’entendre le compte-rendu des ateliers qui se sont réunis par métier, et qui ont déjà contribuer à un bon éclairage sur les questions que je vais à nouveau aborder.
Aussi, je vous demande par avance votre indulgence si je produis un effet de répétition bien involontaire.
Je me contenterai donc de faire, et de façon assez cavalière un certain nombre de remarques méthodologiques. Elles relèvent d’une approche a tantôt ethnologique, tantôt sociologique, privilégie ce qu’un anthropologue fameux désignait comme « le regard éloigné »,d’autant que je suis très peu attaché par choix personnel à un territoire théorique à défendre.
Je franchirai pour avancer un certain nombre de passes ou de marches qui seront autant de matières à entrer dans le sujet. On risque donc de trouver mon propos parfois un peu léger ou peut être le contraire, sur un domaine que la plupart d’entre vous maîtrisent bien mieux que moi, et que je ne considérerais pas en tant que technicien.

Mais d’abord, deux petites réflexions inaugurales sur ces Recommandations pour la Pratique Clinique qui semble vous solliciter.
Elles paraissent au premier abord à la fois moins formelles et contraignantes que ce que je connais dans d’autres secteurs.
J’ai longtemps travaillé au sein d’équipes médico-sociales. Ces équipes pour beaucoup d’entre elles sont en émoi et agitation avec une certaine Loi du 2 janvier 2002 qui oblige à mettre en place toute une logistique, tel que le Livret d’Accueil,le projet individualisé signé des parties, le Projet d’établissement, le Conseil à la vie Sociale, assorti de préconisations fortes contre la maltraitance supposée.
J’ai l’impression que chez vous, au contraire, les méthodes sont moins dirigistes, et en même temps sont étayées par un travail d’élaboration fort rigoureux, si l’on en juge par le nombre d’experts qui sont conviés à y intervenir.
C’est ainsi que le secteur médico-social dont l’originalité résida longtemps dans sa capacité d’innovation et son indépendance, ce secteur qui n’a légalement pas de « Tutelles »,mais des instances de « contrôle et de tarification » et qui dépend de Conseils d’Administration pour sa gestion courante, est en train de subir des contraintes aussi fortes que si c’était le cas.
D’ailleurs, un certain nombre d’acteurs et non des moindres parlent déjà de « tutelles »comme si l’opération de mise au pas était déjà effectué, ce qui en dit long sur les stratégies effectivement mises en place.
Quant à votre champ d’intervention, il semblerait qu’il soit éclairé plutôt qu’encadré, ces « recommandations » se constituant à la fois comme axe de référence et repère d’une bonne pratique.
Bref nous aurions là un apparent modèle d’ouverture.


Il est à noter que la présentation du colloque même donne une certaine place et un statut aux Recommandations. Le petit énoncé introductif de votre colloque évoque une certaine tension entre « les acteurs de tous les métiers » qui « s’adaptent et innovent » d’une part, et d’autre part la communauté scientifique. Celle-ci « expérimente, écrit, trouve des consensus, propose des connaissances validées ». Ces deux pôles, nous dit le texte introductif, la « science médicale » et les « métiers de terrain »,de fait, s’articulent. Et d’ouvrir sur une recherche concrète.
Cette première présentation n’est pas sans poser une foule de questions de fond lesquelles renvoient à la fameuse dichotomie du « terrain », opposé à la théorie.
Je n’hésiterai pas à vous citer un sociologue qui a approfondi le sujet :

L’antagonisme qui oppose sociologie et travail social-la sociologie méprisant le caractère humanitaire, moraliste du travail social et celui-ci critiquant l’attitude universitaire non engagée de la sociologie- fait oublier que travail social et sociologie travaillent sur les mêmes questions(…)mais à des niveaux différents. Il y a comme une division du travail entre les deux branches, la sociologie se chargeant de la théorie et le travail social de la pratique.(Que cette division du travail basée sur la séparation entre théorie et pratique voue l’ensemble à l’échec est une autre question.) [2]

Il n’est pas exclu que cette tension qui existe entre la sociologie « théorique » et le travail social existe aussi entre ceux qu’on peut considérer dans votre secteur particulier, entre les détenteurs de théories et les autres, les non-quelque chose…et les « non-médecins » par exemple, terme entendu dans les couloirs de votre colloque.
En effet, où est le terrain ?Pourquoi passe-t-il de mains en mains comme un drapeau ? Et l’on constate que tout le monde plus ou moins le revendique. J’ai rencontré des travailleur sociaux de terrain ( ?),des directeurs de terrain, et même des ministres de terrain qui battent la campagne.
Il y a là, bien évidemment derrière ces questions des représentations dont les conséquences sont incalculables, et bien sûr cette question mérite d’être théorisée en référence a ce qu’on appelle la « pluridisciplinarité »(juxtaposition d’approches techniques ou cliniques et tentative d’en faire une synthèse) ou l’interdisciplinarité (volonté d’observer et de comprendre un objet commun en le traversant d’un unique regard nourri de tous les outils disciplinaires qui donnent un éclairage spécifique).
Mais elle a encore des conséquences dans le domaine de l’évaluation, qui me semble toujours abordé sous l’angle de la science médicale et de ses usages(le sevrage des toxicomanes, par exemple, qui renverrait à des recherches et suivis de cohortes importantes de patients et nous verrons plus loin comment une observation sociologique plus modeste peut s’avérer particulièrement opérante).

Le troisième point porte sur la question de l’autonomie, que je dégagerai en plusieurs temps, à partir de la situation qui est faite à l’usager ou au patient, puis celle qui est donnée à l’institution et au service et à ceux qui l’habitent.
La lecture des Recommandations que ce soit dans le domaine des consommations tabagiques ou des dépendance aux opiacées montre un respect du sujet qui ne doit pas être « capturé dans un système institutionnel » [3]. Est évoqué à plusieurs reprise un esprit de « respect mutuel » dans le projet de soins [4]en même temps que le terme de « contrat ». « …il ne pourrait s’agir d’un contrat d’adhésion dans lequel les obligations des uns et des autres seraient fixées unilatéralement. » [5]Il est même évoqué « la mise en place de réseaux d’intervenants centrés sur le désir du sujet » [6]
Sut tout cela, je dirai avec un peu de malice, qu’il est difficile d ‘échapper, malgré les dénégations, à la fameuse « double contrainte » ou « double obligature » étudiée par l’anthropologue BATESON au Veterans Administration Hopital à Palo Alto, qui se rapprocherait du fameux « sois autonome ! » même si les recommandations sont douces et pleines d’attendus. La « mise en place de réseaux d’intervenants centrés sur le désir du sujet montre bien la permanence de ce » double lien « qui pourraient bien être » une caractéristique foncière et croissante de notre civilisation technologique " [7]

Permettez moi un saut ou une nouvelle marche vers Francisco VARELA, un de fondateurs des sciences de l’autonomie. Celui-ci a mis en évidence dans un très beau livre, intitulé « autonomie et connaissance [8] » la coexistence dans les organisations humaines d’un système de l’autonomie et d’un système de la commande qui « produisent une danse incessante ». [9]
Qu’est ce à dire ?Dans le système de la commande, j’accorde peu d’attention à cette spécificité qu’il appelle chez le vivant, la fonction autopoïetique, qui est la capacité en quelque sorte, de changer en maintenant son identité.
Il n’en est pas de même dans le système de l’autonomie où je fais confiance au sujet.
Il est bien possible que les recommandations relèvent des deux domaines-autonomie et commande-à la fois parce qu’elles fondent des valeurs, des méthodes (méta-oïdos, vers le chemin), des algorithmes, autrement dit des passes et des passages obligatoires, qui pourraient modifier les trajets (de l’ordre du sujet et de son autonomie) en trajectoires (de l’ordre de l’établi, des institution).
Dit autrement, le fait d’énoncer les cases d’une bonne pratique ne produit pas forcément une bonne pratique sauf de confondre la carte et le territoire comme le dit KORZYBSKI et la carte n’est tout au plus qu’un outil de navigation. Après cela, il y a les étoiles, le choix de la voilure, l’observation du temps qu’il fait, un peu de chance…et l’age du capitaine.

L’approche systémique, ci-dessus évoquée et dans ses applications pratiques, est consacrée le plus souvent à l’organisation (familiale, institutionnelle) mais beaucoup moins souvent à l’approche du sujet pensant et connaissant qui « fabrique du sens » pour lui-même et dans sa vie. C’est à partir de cette capacité du « système-personne » que l’on peut envisager une éthique de la relation d’aide et considérer le symptôme, à son tour, à l’intérieur de son écosystème, ce qui semble être souhaité par les conférences qui reviennent à plusieurs reprises et de façon lancinante sur l’impact de la réalité bio-sociale.
Le danger, évidemment, pour l’intervenant, ou plutôt la tentation serait de piloter des programmes parfaitement connus en se mettant à la place et en quelque sorte à l’intérieur du sujet [10].Question essentielle, comme nous l’a montré Georges LERBET en son temps et qui est valable tant pour les apprentissages scolaires que pour le prétendu pilotage d’une vie. Ce qu’avait compris très tôt et en d’autres termes le psychologue Carls ROGER’S dans sa fameuse déclaration de 1952,quand il déclara solennellement qu’enseigner ne l’intéressait plus :

« J’ai finalement l’impression que le seul apprentissage qui influence réellement le comportement d’un individu est celui qu’il découvre lui-même et qu’il s’approprie » [11].

« Cet apprentissage découvert par lui-même, cette vérité qu’il s’est appropriée et qu’il a assimilé au cours d’une expérience vécue ne peut être communiquée à autrui. » [12]

Apprendre, nous dit ROGER’S,ne consiste pas à accumuler des informations, et relève de la connaissance. L’information est extérieure au sujet objectivable et facilement transmissible elle est de nature d’un savoir-gnose, alchimie interne, propre à chacun. [13]Ce terme de « savoir-gnose »a été utilisé par Georges LERBET dans un livre qui traite la question,« l’Ecole du dedans [14] ».Bien des malentendus dans la transmission, dans la relation, le travail d’équipe, l’élaboration commune d’un projet, d’un contrat de service, d’un contrat thérapeutique se fourvoient faute de n’avoir su tenir compte d’un quelconque interface entre connaissance et information, de ne pas avoir donné un espace-temps au travail d’intégration des données produit par chacun dans sa démarche singulière de com-prehension, l’appropriation d’une information en savoir et d’un savoir en connaissance. Com-prehension qui se rapproche de com-plexité, qui est le fait de « tisser ensemble »en quoi réside le projet d’un service.

Il résulte de ces réflexions dont la simplicité peut paraître décourageante que la question de l’autonomie se pose également pour le service ou l’institution qui sont des organismes vivants. C’est à ce titre qu’il s’agit de se confronter obligatoirement, et même lorsqu’il s’agit d’un petit service à taille humaine où les relations semblent se passer de gré à gré, à un travail d’analyse institutionnelle. Cette approche n’est pas réellement évoquée dans les textes « scientifiques »et à vrai dire, peut-elle l’être ?
Ce travail, est-il utile de le dire, devrait permettre d’échapper à l’écueil le plus dangereux qui se pose à un groupe humain quel qu’il soit, celui de l’autosuffisance et de l’autosatisfaction. Cette plénitude à laquelle s’adonnent maintes institutions ou services pourraient rappeler quelque chose des conduites addictives où le patient demeurerait incapable de fonctionner avec ses semblables sur un autre mode que la fusion, la soudure et la suture-ne parle-t-on pas d’équipes soudées-.J’ai déjà écrit des choses sur la question, combien il fallait se méfier des équipes soudées lesquelles font penser au moteur qui aurait coulé une bielle.
Un bon service, ou pour reprendre un terme de Ronald Winnicott, qui en parlait à propos des mères, un « service suffisamment bon » est celui où cette élaboration évoquée plus haut dans la confrontation quelquefois clastique avec le malade et ses répétitions est possible à chacun des intervenants ,de sa place, indistinctement de tout statut. Celui où le contre- transfert n’est pas une question subtilisée ou scotomisée.
D’où ce qui peut sauver un service, c’et ce petit interstice dans lequel peut se convier une pensée contradictoire. Sans parler de la dispute et du conflit qui ne sont pas forcément nocifs. Le sociologue et psychiatre Gérard MENDEL parlait à ce sujet de « conflit comme valeur » [15]qui peut faire penser au passage d’un état quasi théologique qui aurait ses textes sacrés-par exemple les recommandations, mais FREUD et LACAN peuvent faire l’affaire -à la complexité infinies de figures de pliages, de connexions inattendus, de superpositions, d’inductions, toute une pensée fractale tellement éloigné de la logique aristotélicienne « ou bien …ou bien ».

Autre question, les corps de savoir utilisés.
Cette question mérite un temps d ‘arrêt.
Il va sans dire que la façon dont on découpe un sujet social par excellence, la taxinomie qui organise un objet en disciplines distinctes contribue à la compréhension du dit objet, mais aussi à créer des points aveugles. La sociologie de Bourdieu a souvent évoqué cette question des découpages « scientifiques » d’une question qui contribuent à produire des catégories mentales qui « rendent de ce fait impossibles certaines pensées » [16]

Par exemple, si je forme un jury avec trois sociologues, ce sera une thèse de sociologie. je n’aurai pas le même résultat avec trois lacaniens ,trois systémiciens ou trois travailleurs sociaux. Il n’est pas exclu que l’impact de la science médicale dans les jurys de recommandation ait une fonction paradoxale d’occulter la dimension sociale des questions que vous soulevez, et cela même si des allusions assez nombreuses apparaissent qui évoquent le sujet global, le groupe familial, encore une fois ce qu’on pourrait appeler l’écosystème.

Dois-je avouer que j’ai été étonné de constater, dans les travaux que j’ai consulté, quelque chose qui pourrait être apparenté à une certaine frilosité méthodologique qui apparaît bien dans les conclusions portant d’abord sur l’évaluation. Tantôt la psychothérapie comportementaliste est mise en avant, comme donnant de bons résultats, la psychothérapie analytique produit surtout des remarques très prudentes, et si les questions sociales sont évoquées elles n’aboutissent pas à une étude comparée-sans parler d’évaluation -des méthodes ni à des prospectives. Tout se passe comme s’il était particulièrement dangereux ou téméraire de s’éloigner du discours de la « sciences médicale ».
Est-ce la difficulté de dialoguer avec le « trou noir du sujet » et de son autonomie ?

On peut tout de même se demander, au delà des réticences classiques que peut produire la psychanalyse en tant que discours de l’inconscient, ou de la sociologie dont BOURDIEU disait qu’une part de sa mission était dans un travail de « conversion du regard »-et non le « regard éloigné »dont je parlais tout à l’heure- en même temps que travail sur du « refoulé » [17]si la méconnaissance ou l’oubli de l’ethnométodologie(une étude fine des interactions), la sociologie des récits de vie et récits de pratique, la sociologie clinique, en tant qu’ils accordent une grande importance aux enjeux relationnels et intersubjectifs et ses pièges, ne seraient pas aptes à rendre quelques services et à produire des approches dans le domaines infiniment subtil de la construction autonome du sens propre au sujet.
Ces derniers domaines,de toutes évidences seraient d’une grande utilité pour élaborer sur les étapes de vie, les rites de passage, dans la mesure où l’addictologie dans ce qu’elle suppose d’échecs et de répétitions, évoque la complexité des parcours de vie, de l’histoire des sujets.
Toutes ces questions mériteraient nombre de développements séparés et qui pourraient même conduire à de vigoureuses polémiques et je n’ai pas souhaité être trop long.
Là encore, on voit la méfiance ou les doutes d’un discours médical et scientifique pour un « savoir-gnose », un « savoir du dedans », en partie indécidable et insu.

Mais j’ai toujours tendance à attraper les questions théoriques avec de la poésie. Un poète espagnol aujourd’hui enterré à Collioure où il finit ses jours auprès de sa vieille mère, Antonio MACHADO,après avoir cherché en France un refuge qu’il n’a pas forcément trouvé mêlé aux cohortes de soldats républicains, alors qu’il fuyait le régime franquiste, a développé la chose avec ses mots de poète, que les tenants des « Sciences de la complexité » se plaisent à citer :

Marcheur, ce sont tes traces
Ce chemin et rien de plus ;
Marcheur, il n’y a pas de chemin,
Le chemin se construit en marchant. En marchant se construit le chemin,
Et- en regardant en arrière
On voit la sente que jamais
On ne foulera à nouveau.
Marcheur, il n’y a pas de chemin,
Seulement des sillages sur la mer. [18]

C’est précisément de ce savoir en constante élaboration, en perpétuel mouvement et qui appartient au sujet qui ne saurait être « compris » par les textes les plus élaborés, qu’il faudrait d’avantage parler. Certains penseront que ce savoir à partie commune avec l’ « inconscient », mais ce savoir là la psychanalyse ne l’a pas inventé à proprement parler. N’en déplaise aux tenants des catégories fermées et des territoires, tout un champ de la sociologie et de l’approche systémique en tient compte depuis longtemps même si ces courants qui devraient intéresser le travail social ne sont pas pour le moment majoritaires. Pour reprendre une phrase de BOURDIEU,ils ont pour le moment « pénétré en contrebande l’univers savant ». [19]

Mais revenons aux Recommandations. Elles ne sauraient être nocives dans la mesure où elles sont forcément intelligentes, se dit-on. Puisqu’elles sont le fruit d’expertises. Puisque les gens qui l’ont élaborés sont tous très compétents. [20]
Pourtant, on peut se demander où se trouve la compétence des sujets, des patients, des malades, qui renvoie en miroir à la denrée la plus précieuse qui soit et qui est la loyauté des soignants envers eux… Où se trouve devant cette prolixité de texte, ce que RICOEUR désignerait comme leur bien le plus précieux, leur « identité narrative »,dont le développement et le déploiement ne peut avoir lieu qu’à l’intérieur de ce que David COOPER l’antipsychiatre désignait magnifiquement comme un « vide bien formé »dont je parlais déjà, je crois, à Montpellier à certain d’entre vous, à croire que la question du vide et du trop plein qui ont sans doute à voir avec les sujets que vous travaillez et qui vous travaillent, m’obsède.
Il y a dans la langue Hébraïque une notion qui évoquerait ça à peu prés et qui est assez intraduisible :c’est le Tsimtsoum [21]. Ce serait pour Dieu le début de l’acte de création qui commence par le sommeil de sa toute puissance, par un retrait qui permettrait aux hommes de prendre toute leur place sur la terre.

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