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Manifeste de la F3A Fédération des acteurs de l’alcoologie et de l’addictologie : III. Des moyens à réunir, Les situations particulières, Le rôle des professionnels
Article de la base documentaire de la F3A
Manifeste de la F3A Fédération des acteurs de l’alcoologie et de l’addictologie : III. Des moyens à réunir, Les situations particulières, Le rôle des professionnels
lundi 4 octobre 2004.
II. La F3A a 10 ans
Tenir compte d’évolutions importantes dans l’environnement
Une approche de santé publique avec une priorité « alcool » réaffirmée
III. Des objectifs à redéfinir, des moyens à réunir
Les objectifs
a. Limiter la fréquence de la consommation dangereuse de substances psychoactives
b. Assurer un repérage précoce des comportements à risques pour permettre une intervention auprès des consommateurs avant l’apparition de dommages
c. Améliorer (en fréquence et en qualité) le diagnostic des dommages induits pour renforcer l’efficacité des interventions à caractère médical ; favoriser la reconnaissance d’autres modes d’intervention(s)
e. Prévenir les handicaps secondaires et en assurer la prise en charge en cas d’échec de la prévention
f. Donner à la diffusion des connaissances une cohérence au regard des objectifs de santé publique
La prise en compte de la dépendance
Les situations particulières
Certaines populations nécessitent des approches
particulières, notamment celles dont la situation
est un frein au recours au dispositif général :
personnes en situation de grande précarité ou
d’exclusion, étrangers en situation irrégulière,
population carcérale, personnes atteintes de
grands troubles psychiques et/ou comportementaux.
Ces situations justifient des procédures
ou même des dispositifs spécfiques nécessitant
éventuellement une augmentation des moyens.
Ces populations sont plus fréquemment concernées
par la dépendance aux produits, notamment
alcool, tabac et médicaments psychotropes. Ces
dispositifs spécifiques doivent faire l’objet d’une
description et d’une évaluation rigoureuses, et se
donner comme principe d’éviter autant que faire
se peut de mettre en place des filières spécifiques, l’objectif devant donc rester l’accès au dispositif
général de soin.
L’intervention de la justice pouvant diriger un
« justiciable » vers le soin (injonction thérapeutique,
obligation de soin) amène un nombre
important de personnes vers les lieux de consultation
pour dépendants. Ces orientations ne
sont pas toujours en rapport avec un besoin de
soin, comme sous-entendu dans les dénominations
judiciaires : excès occasionnel ayant provoqué
une conduite sous l’emprise de l’alcool ;
usage occasionnel de cannabis, par exemple.
Mais ces rencontres peuvent avoir dans ces cas
un rôle de prévention secondaire. Les contradictions
absolues entre rôles de soignant et
d’expert doivent être sans cesse rappelées. Les
demandes d’expertise ne peuvent être honorées
que s’il existe une possibilité de prise en
charge par une autre personne. La liberté de
choix du médecin ou du lieu de soin doit être
respectée.
La F3A met en garde contre les tentations d’interventions
« pré-sententielles » qui ne respecteraient
pas ces principes. Il n’entre pas
dans la fonction du soignant de juger les comportements.
La prise en compte des usages
dangereux
Les interventions auprès des consommateurs,
actuels ou potentiels, de produits avant l’apparition
de troubles fondent l’approche préventive.
Il y a, au moins théoriquement, des consommations
à faible risque : par exemple, pour
les opiacés, l’usage thérapeutique antalgique ;
pour l’alcool, la consommation occasionnelle
ou régulière de faible quantité.
Il y a aussi des situations de risque ignoré :
celui des consommateurs chroniques de benzodiazépines,
ignorant qu’ils deviennent dépendants,
ou des femmes enceintes consommant
de l’alcool.
Il existe des produits si puissamment addictogènes
que leur consommation occasionnelle
risque de rendre très rapidement dépendant.
Il est pourtant vraisemblable que la clinique
d’un usage occasionnel reste à décrire, les personnes
qui l’auraient expérimenté ne fréquentant
pas par définition les lieux de soins. Le
risque, notion qui emprunte aux probabilités,
est une donnée épidémiologique dont l’application
à l’individu est hasardeuse.
Une consommation isolée de benzodiazépine
peut être fatale à une personne atteinte de
myasthénie ; une consommation d’alcool chronique
constitue un risque plus important pour
un porteur du VHC ; le risque de devenir
dépendant est influencé par des facteurs individuels
et sociaux qui sont loin d’être équirépartis
(de la génétique en passant par la
biographie et la structure psychique, jusqu’à
la classe sociale).
La consommation dangereuse est ainsi à définir
pour chaque produit, mais aussi pour chaque
personne et pour chaque situation, dans un
contexte social en perpétuelle évolution.
La prévention est donc fondée sur des connaissances
toujours partielles des mécanismes
de complications rapportées à des consommations.
Ces complications ne se résument pas, tant
s’en faut, à la dépendance : la consommation
excessive d’alcool, par exemple, est un facteur
de risque majeur, indépendamment de l’existence
ou non d’une dépendance.
La prévention doit s’appuyer sur une approche
sociale, communautaire, et sur une approche
individuelle : il s’agit de donner à chaque individu
les moyens de modifier son comportement s’il
le juge incompatible avec ses valeurs, sa santé
actuelle ou future, ses intérêts ou celle des siens
ou de la société dans son ensemble, ou s’il estime
souhaitable d’en adopter un nouveau.
Pour cela l’information par voie médiatique est
certainement utile, à l’échelle des populations
comme à celle des individus.
Le dispositif général de soin a un rôle particulier
dans cette approche puisqu’il constitue avec les
médias la source principale d’information sur la
santé, ou plutôt sur la maladie, et qu’il est en
position d’évaluer de façon individuelle les risques,
de conseiller de façon adaptée, d’intervenir
précocement.
Les médecins généralistes, les services de prévention
(PMI, services scolaires de santé, médecine
du travail, centres d’examens de santé de
l’assurance maladie...) sont particulièrement bien
placés pour délivrer évaluation, information et
conseil.
La diversité de leurs tâches et leurs doutes quant
à la légitimité d’une approche systématique des
questions portant sur l’usage des substances psychoactives
les empêchent souvent de s’investir
dans leur rôle préventif dans ce domaine, d’où
l’importance de leur motivation par les professionnels
de la santé publique, les professeurs de
médecine et autres leaders d’opinion (collègues
investis dans la formation médicale continue, par
exemple).
C’est en effet au nom d’une approche de politique
de santé et communautaire qu’il convient de
mettre l’alcool et le tabac au centre des préoccupations
de l’ensemble de la société, dispositif
de soin en tête.
Ces deux premières causes de mortalité prématurée
évitable sont en effet aussi des phénomènes
contagieux.
La réussite d’une politique de mobilisation des
acteurs « non spécialistes » de la prévention se
joue dans la construction de représentations
communes sur l’utilité sociale de la prévention,
qu’elle soit primaire ou secondaire, sur
l’intégration de la notion de risque, sur la
réduction de la consommation excessive d’alcool
notamment, sur la faisabilité et l’utilité
d’interventions visant précocement le changement
de comportements. Il va de soi que les
intérêts particuliers et les lobbies ont, à l’inverse,
une politique très active pour maintenir
la banalisation du tabagisme et de la consommation
globalement excessive d’alcool. C’est
pourquoi il y bien une bataille idéologique à
mener à l’encontre de ces lobbies qui ne manquent
pas de valoriser tous les « effets positifs
de la consommation d’alcool » ou le « respect
de la liberté du fumeur ». Mais le piège serait
de tomber dans un discours de prohibition, de
contrainte ou de jugement moral. Il n’y a pas
lieu de culpabiliser l’usager mais de renforcer
sa capacité de choisir.
Le rôle des professionnels
Le rôle des spécialistes de l’addictologie, dans
cette situation de conflit d’idées et/ou d’intérêts,
est subtil. D’une part, ne pas oublier que
selon les produits, la proportion de consommateurs
peu ou pas dépendants varie considérablement
; d’autre part, ne pas pour autant
négliger les risques attachés aux consommations
même contrôlées. Il leur appartient de
travailler à des réponses individuelles et à des
réponses collectives :
- Individuelles, pour favoriser les changements de comportements de leurs patients habituels, mais également des « nouveaux patients » qu’ils vont être de plus en plus amenés à accueillir.
- Collectives, pour élaborer des stratégies de
mobilisation des acteurs non spécialistes (relais
d’opinion, enseignants, politiques, en se souvenant
que le discours d’un expert ne vaut que
s’il est réapproprié par ses interlocuteurs.
Les professionnels de la prévention, les CCAA, les UHAL, les services spécialisés en alcoologie ou en addictologie et tous ceux qui y travaillent sont autant de relais d’opinion, de ressources en terme d’information et de formation. Ils ne doivent pas se croire investis de la mission de faire eux-mêmes toute la prévention, mais ils contribuent à la prévention à l’échelle de la société.
Les soignants, les cliniciens et les intervenants du terrain en addictologie se doivent d’être présents dans les lieux, les instances où se bâtissent les formations en direction des professionnels du soin, de l’action sociale, de la vie de la cité.
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