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Manifeste de la F3A Fédération des acteurs de l’alcoologie et de l’addictologie : III. Des moyens à réunir, La prise en compte de la dépendance
Article de la base documentaire de la F3A
Manifeste de la F3A Fédération des acteurs de l’alcoologie et de l’addictologie : III. Des moyens à réunir, La prise en compte de la dépendance
II. La F3A a 10 ans
Tenir compte d’évolutions importantes dans l’environnement
Une approche de santé publique avec une priorité « alcool » réaffirmée
III. Des objectifs à redéfinir, des moyens à réunir
Les objectifs
a. Limiter la fréquence de la consommation dangereuse de substances psychoactives
b. Assurer un repérage précoce des comportements à risques pour permettre une intervention auprès des consommateurs avant l’apparition de dommages
c. Améliorer (en fréquence et en qualité) le diagnostic des dommages induits pour renforcer l’efficacité des interventions à caractère médical ; favoriser la reconnaissance d’autres modes d’intervention(s)
e. Prévenir les handicaps secondaires et en assurer la prise en charge en cas d’échec de la prévention
f. Donner à la diffusion des connaissances une cohérence au regard des objectifs de santé publique
Les moyens
La prise en compte de la dépendance
Les besoins de soins des personnes dépendantes
sont encore très insuffiamment couverts.
C’est particulièrement vrai pour le tabac et en
deuxième lieu pour l’alcool, pour lesquels le
nombre de dépendants est à peu près connu. Il
est plus difficile d’estimer les besoins de soins
pour les autres dépendances, que le nombre
de consommateurs soit inconnu, ou que la part
de consommateurs dépendants ne soit pas évaluée
de façon indiscutable. En ce qui concerne
le tabac, la difficulté actuelle à trouver une
place dans une consultation d’aide au sevrage
tabagique contraste fortement avec la priorité
affichée en matière de politique de santé, qui
passe plus pour l’instant par une politique de
réduction d’accès au produit que par un développement
de l’aide à l’arrêt. La formation
des médecins généralistes et le renforcement
du nombre d’intervenants en tabacologie sont
nécessaires. L’aide apportée par les substituts
et certaines molécules explique l’investissement
de l’industrie dans la promotion de la
tabacologie, mais la prise en compte des données
psychologiques et comportementales est
fondamentale dans l’arrêt du tabac, et ces
aspects sont négligés dans les formations médicales.
Il est scandaleux qu’il soit toujours aussi rare
que les patients hospitalisés se voient proposer
une substitution nicotinique et une consultation
de tabacologie pendant leur hospitalisation,
même lorsque celle-ci est une conséquence du
tabagisme. Il est nécessaire que cette intervention
tabacologique soit systématique et qu’elle
entre dans les critères de qualité des soins
dans les processus d’évaluation et d’accréditation.
En ce qui concerne la dépendance à l’alcool,
il est établi que l’approche ambulatoire
pluridisciplinaire est pertinente, en associant
les compétences des médecins, psychologues,
infirmiers, travailleurs sociaux, et d’autres
métiers selon les situations. La participation à
une association d’entraide est un facteur de
bon pronostic qu’il est raisonnable de proposer
aux patients. Les Centres de cure ambulatoire
en alcoologie apportent une réponse
globale aux besoins de soins des personnes
dépendantes de l’alcool (avant, pendant et
après sevrage), et lorsqu’ils ont développé
cette compétence, aux dépendants du tabac.
S’y ajoutent l’aide et l’accompagnement des
personnes non dépendantes, des entourages
et les tâches de formation. Certains de ces
centres ont toutefois de financements si faibles
qu’ils fonctionnent avec des équipes très
incomplètes, et leur capacités d’accueil et
d’intervention sont de ce fait très réduites.
Il paraît prioritaire que tous les CCAA soient
pourvus d’une équipe optimale et d’un financement
ad hoc ; par le passé, la F3A s’est
attachée à définir la dimension au dessous de
laquelle il n’est pas possible de parler de CCAA :
aujourd’hui les compétences médicales, infirmières,
psychologiques, socio-éducatives, la
présence d’un secrétariat d’accueil doivent
être réunies, ce qui ne préjuge pas d’autres
compétences en fonction de projets spécifiques.
Certains CCAA sont devenus des centres d’addictologie
en mesure d’accueillir des patients
dépendants des drogues illicites, certains dispensent
même des substitutions. De façon
symétrique, certains CSST tendent à développer
des réponses adaptées aux alcoolodépendants.
Ce double mouvement de convergence,
mené parallèlement au plan triennal 2000-2002
de la MILDT, devrait faire l’objet d’une évaluation
publique de façon à préparer ou à réfuter
la généralisation du processus.
En attendant, pour la F3A, il paraît fondamental
de rappeler l’objectif qu’elle avait déjà
exprimé en 1995 et qui a été repris dans le
rapport « Parquet-Raynaud » : un CCAA pour
100000 habitants.
La place de l’hospitalisation pour sevrage est
assez bien circonscrite et elle n’est nécessaire
que dans 10 à 30% des cas selon la population
soignée et ses caractéristiques médico-sociales
: le recours systématique à l’hospitalisation
pour sevrage ou pour « cure » n’est justifié par
aucune étude et est contradictoire avec une
approche coût-efficacité.
La place des services hospitaliers spécialisés
d’alcoologie ne fait pas consensus, mais il
paraît raisonnable de penser qu’ils sont destinés
à recevoir les patients en échec patent
d’une stratégie ambulatoire, et/ou plus sévèrement
touchés. Les pratiques thérapeutiques de
ces services sont encore souvent insuffisamment
évaluées. Certains travaillent en collaboration
étroite avec les acteurs d’amont et
d’aval ; d’autres, heureusement minoritaires,
réfutent la nécessité d’un lien thérapeutique
après l’hospitalisation. Il est du ressort des
autorités sanitaires de vérifier le bien-fondé
des pratiques thérapeutiques : s’il est admissible
d’utiliser des techniques non évaluées à
titre expérimental, il paraît justifié de demander
des évaluations passées les périodes de
mise en place.
Cette remarque vaut également pour les pratiques
ambulatoires, mais les moyens des équipes
ambulatoires pour réaliser des évaluations
sont presque nuls, et on peut imaginer un
centre ressource national pour mettre à disposition
des équipes des moyens de pratiquer
des évaluations ; la Fédération des acteurs de
l’alcoologie et de l’addictologie est prête à
prendre part à ce travail.
Les unités hospitalières d’alcoologie et/ou
d’addictologie de liaison (UHAL) sont vraisemblablement
la nouveauté la plus intéressante
des années 1995-2003, puisque leur
rapide développement permet de faire entrer
la préoccupation addictologique dans la vie de
nombreux hôpitaux. L’effectif faible de leurs
équipes, le caractère vaste de leurs missions
et l’absence de structures de relais les met
cependant souvent dans une situation de choix
qui risque de produire chez elles ce qui s’est
produit vingt ans plus tôt avec les Centres
d’hygiène alimentaire et d’alcoologie : avec
le temps une divergence de plus en plus marquée
des pratiques et donc des représentations,
néfaste à la cohérence du dispositif et à
l’adéquation à ses fonctions initiales.
La F3A considère que les CCAA et les UHAL
sont des pièces majeures d’un puzzle qui est
aujourd’hui inachevé et qui comprend, outre le
dispositif spécialisé en alcoologie, les CSST, les
médecins spécialistes particulièrement concernés
(internistes, gastro, psychiatres…), les généralistes,
les médecins du travail, les travailleurs
sociaux et les associations d’aide (liste probablement
incomplète). Elle demande à l’ensemble
des intervenants de se considérer comme autant
de maillons d’un réseau global. Leur objectif
n’est pas tant de soigner des patients que de les
accompagner et éventuellement les orienter. Les
patients dépendants et leurs entourages sont les
premiers acteurs de l’addictologie.
Les « réseaux » sont soit informels (et c’est le
cas le plus souvent), constitués autour d’une initiative,
soit formalisés et financés au titre des
« réseaux ville-hôpital » ou de la « qualité des
soins de ville ». Ces réseaux permettent le décloisonnement
des représentations et le partage des
pratiques. Ils ne sont cependant pas exempts de
risques de dérives. Ils ne doivent pas, par exemple,
dispenser ses membres de l’obligation de
secret professionnel, ni donner aux patients le
sentiment qu’ils sont des moyens de contrôle
social. Leur maintien à long terme nécessite
souvent une énergie importante et/ou l’engagement
d’une personnalité. Leur professionnalisation
peut aussi faire planer la menace de
bureaucratisation. La prise en compte de la
dépendance à un ou plusieurs produits passe
à ce jour, selon la F3A, par un dispositif cohérent
et coordonné constitué au profit d’un
patient engagé dans un processus de changement
prolongé favorisé par un échange avec un dispositif
ambulatoire. Ce dispositif associe les équipes
spécialisées dans le soin ambulatoire, les médecins
généralistes et les travailleurs sociaux de
secteur, les spécialistes, dont ceux qui travaillent
à l’hôpital, les associations d’aide. L’entrée dans
le processus de soin, habituellement liée à un
événement de vie, doit pouvoir se faire à l’occasion
de toute rencontre avec tout membre du
réseau de soin, quels que soient son lieu de travail
et sa compétence professionnelle. Si l’alliance
initiale est fondamentale et justifie le
maintien du lien, l’orientation vers la structure
d’aide la mieux adaptée, en dialogue avec la
demande du patient, doit être la première tâche.
La suite prendra le temps qu’il faudra, les professionnels
devant se fonder pour leurs choix sur
l’état de la science et sur le principe d’économie,
en faisant le simple et l’économique avant
de faire le compliqué et le coûteux, sauf urgence
avérée.
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