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Exemple de Consentement du patient pour un HDJ

Dr Jacques Viala-Artigues
mardi 12 novembre 2002.

Madame, monsieur,

Parmi les prises de sang qui vous seront faites au début de votre séjour dans le service, nous devons pratiquer un bilan sérologique ( HIV, Hépatites B et C) Ce bilan représente un état immunologique au jour de la prise de sang. De même il sera pratiqué aux femmes un test de grossesse.

Ces résultats vous seront communiqués confidentiellement par le médecin. Si vous souhaitez d’autres informations, veuillez vous adresser au médecin lors de votre consultation du vendredi.

Dr

Je soussigné(e) M…………………………………………………… certifie avoir pris connaissance de cette lettre et accepte ce(s) contrôle(s) sanguin(s), dont les résultats me seront communiqués.

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