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Mémoires, Thèses
Consultation avancée d’alcoologie auprès des populations désocialisées 3 (mémoire Patrick Toulorge)
Consultation avancée d’alcoologie auprès des populations désocialisées 3 (mémoire Patrick Toulorge)
3. PRESENTATION DE L’ACTION
3.1. Programme de prévention
et de lutte contre les exclusions [10]
(Extrait)
Garantir l’accès aux soins pour tous
Le constat
Comme l’a récemment souligné le rapport du Haut Comité de la Santé Publique « la progression de la précarité en France et ses effets sur la santé », plusieurs obstacles peuvent empêcher l’accès aux soins des personnes démunies :
L’absence de droits auprès d’un régime d’assurance maladie ou la difficulté à faire établir ces droits ;
Les frais qui sont laissés à la charge des ménages lorsqu’ils ne disposent pas d’une couverture complémentaire ;
L’incapacité du système sanitaire et social à répondre de façon adaptée aux besoins des personnes en situation de précarité.
[…] Mais les conséquences de la précarité sur la santé ne sont pas seulement liées à des obstacles de nature juridique ou financière. Elles sont également dues à l’incapacité du système sanitaire et social à répondre de façon suffisamment précoce, adaptée et coordonnée aux besoins des publics précaires, qui sont particulièrement susceptibles de :
présenter des maladies non spécifiques mais diagnostiquées à un stade plus avancé, par exemple pour les cancers féminins ou la tuberculose,
développer des maladies comme le saturnisme infantile, directement liées à leurs conditions de vie,
présenter une souffrance psychique et d’adopter des conduites à risques (alcoolisme, tabagisme, abus de drogues, violences, …) soit causes soit conséquences de la précarité.
Combien de personnes en situation de précarité hésitent à aller consulter un généraliste, voir à franchir le seuil d’un hôpital.
Face à ces situations, des initiatives locales ont été prises par divers acteurs publics ou associatifs. Dans certains départements, des plans d’accès aux soins ont été définis pour permettre une meilleure identification des besoins et une coordination des différents intervenants. A l’hôpital, des dispositifs d’accueil médico-sociaux ont été mis en place, afin qu’il puisse assurer non seulement sa mission de pôle de compétence mais aussi de lieu de recours ouvert et adapté aux situations des publics précaires. Mais ces initiatives isolées, fragiles et dotées de peu de moyens, se sont développées de façon très inégale. Elles ne permettent pas de répondre de façon cohérente et systématisée sur l’ensemble de la France à l’ampleur et à la nature des besoins qui nécessitent de véritables adaptations structurelles de l’offre de prévention, de dépistage et de soins.
Les objectifs
C’est un programme en faveur de l’égalité d’accès à la santé au sens large, intégrant les droits, les soins et la prévention, que le Gouvernement souhaite mettre en œuvre. Pour ce faire, il a décidé de développer, en concertation avec l’ensemble des partenaires, un programme s’appuyant sur deux volets :
Une réforme de la protection sociale afin d’assurer la continuité des droits à l’assurance maladie tout au long de la vie et de garantir l’accès aux soins et à la prévention des personnes les plus modestes et une adaptation des politiques et des structures de santé.
Le premier volet fera l’objet d’un projet de loi spécifique en 1998, le second sera intégré dans le projet de loi de prévention et de lutte contre les exclusions.
Les mesures
La réforme comprend deux axes :
L’accès à la couverture sociale avec trois volets principaux : la création d’une couverture maladie universelle, la garantie d’une protection complémentaire pour les plus démunis, l’institution de la dispense d’avance de frais
La prise en compte de la précarité par le système de santé, avec la mise en œuvre de Programme Régionaux d’Accès à la Prévention et aux Soins, et l’affirmation de la mission sociale de l’hôpital. [ … ]
La prise en compte de la précarité par le système de santé
La mise en place de Programmes Régionaux d’Accès aux soins.
Des programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins déclinés en volets départementaux seront rendus obligatoires par la loi. Ils permettrons de faciliter la mobilisation et la coordination des différents intervenants, notamment par le soutien à des réseaux médico-sociaux permettant le suivi des personnes et des familles en difficulté, la mise en place de formations multidisciplinaires, et d’identifier au niveau local les besoins spécifiques des personnes en situation de précarité.
Afin de répondre à ces besoins, des plans d’action prioritaires seront définis concernant la prévention et la prise en charge des souffrances psychiques et des conduites à risques, telles que tentatives de suicides, alcoolisme, tabagisme, abus de drogue. [ … ]
De même, les interventions auprès des populations d’accès difficile seront développées : jeunes en errance, sans-domicile fixe, gens du voyage, étrangers en situation irrégulière [ … ]
3.3 Fondement de l’action
Une première action alcoologique est née en 1997 de la demande formulée par le personnel d’un accueil de jour : la Maison de la Solidarité située 29, rue E. Darbois à Gennevilliers (Hauts de Seine).
Cette association a été créée par une poignée de citoyens en 1994, afin d’accueillir des personnes en difficultés passagères ou plus, et de proposer quelques services (petit déjeuner, douche, laverie, bagagerie, etc.) ainsi que des actions culturelles (café philosophique, atelier théâtre, atelier photographie, sorties, etc.), pour notamment rompre l’isolement et l’enfermement des personnes.
L’alcoolisation de certains accueillis a mis le personnel accueillant en face de situations difficilement gérable.
Le problème était de savoir :
Comment répondre aux problèmes ponctuels d’alcoolisation ?
Comment aborder le problème de l’alcool sans être dans la désignation par rapport au groupe
Vers qui orienter ?
C’est à travers ce questionnement qu’émergeat l’idée d’une rencontre sous forme de réunion d’information qui eut lieu entre deux médecins du centre de cure ambulatoire en alcoologie Magellan et les salariés et bénévoles de la Maison de la Solidarité.
A la fin de cette première rencontre la perspective d’une nouvelle réunion de travail a été proposée.
Il apparaît alors qu’un certain nombre d’accueillis sont alcoolodépendants, d’autres buveurs excessifs (nombre estimé alors à 10% de la population qui la fréquente). Leur isolement étant souvent total et le seul lieu de vie fréquenté étant la Maison de la Solidarité il a été convenu qu’une action ponctuelle sous la forme d’une permanence de deux heures tous les quinze jours, serait organisée et menée par un médecin et l’infirmière du centre Magellan. Leur mission étant d’informer voire de sensibiliser les personnes à leur problème d’alcool.
Pendant les six premiers mois la population marque un réel intérêt. Le dialogue se fait spontanément, et les questions tournent autour du retentissement de la consommation de boissons alcooliques sur la santé ainsi que sur le fonctionnement du CCAA.
Au retour des congés d’été, la population est différente avec un renouvellement quasi-total des effectifs.
Les accueillis ne marquent aucune attention quant à la présence de soignants alcoologues.
Une tentative de réunion autour de l’alcool a été tenté afin de remobiliser les personnes.
Le débat n’aura pas lieu, faute de participant.
Face à ce constat et après en avoir discuté avec les membres de l’association, la décision d’interrompre l’action est prise.
L’intervention a-t-elle été vécue comme une intrusion dans la vie quotidienne ?
Une présence masculine serait-elle mieux vécue ?
Comment mobiliser quand les soignants n’ont rien de concret à proposer ?
C’est à travers ce questionnement que prit naissance l’idée de créer une consultation avancée d’alcoologie auprès des populations désocialisées.
La zone géographique couverte par cette action correspond approximativement à la « boucle nord des hauts de Seine ».
3.4. Descriptif du projet de consultation avancée d’alcoologie
auprès des populations désocialisées [11]
3.4.1. Contexte
La crise sociale qui s’est installée depuis le début des années 1980 a produit des situations d’exclusion associées à un niveau élevé d’alcoolisation dangereuse. Le mécanisme de cette association, relevée dans de nombreuses études (par exemple celle du Dr Kovess, [12] est double : ceux qui étaient en difficulté avec l’alcool se sont vus rejetés du travail plus rapidement, et ceux qui étaient déjà en situation précaire ont eu souvent recours à l’alcool pour ce qu’il peut maintenir de socialisation, même illusoire, et comme traitement de leur souffrance psychique (effets anxiolytique et anesthésique).
La loi sur l’exclusion a prévu la création de consultations d’alcoologie avancées auprès des populations qui nécessitent une aide mais n’expriment guère actuellement de demande dans le dispositif spécialisé, ni d’ailleurs le plus souvent dans le dispositif général de soin, à l’exception des urgences hospitalières : les soins sont devenus inaccessibles, au moins dans le ressenti des patients qui attendent « le dernier moment » pour se soigner.
Le centre Magellan, centre d’alcoologie de Gennevilliers, a une expérience de la prise en compte des besoins de soins des personnes en voie de désocialisation ou exclues, acquise lors d’intervention auprès d’équipes de CHRS mais aussi et surtout avec la collaboration avec l’équipe de la Maison de la Solidarité de Gennevilliers.
Il ressort de ces expériences que la prise en compte de la dimension alcoologique est difficile, du fait d’une certaine fuite des personnes concernées : fuite dans le déni, dans le cas des CHRS, car la sanction de « l’aveu » pourrai être, au moins dans le fantasme, l’exclusion du lieu d’hébergement et le retour à la rue ; fuite au sens strict lorsque les soignants en alcoologie viennent à la Maison de la Solidarité sans offrir sur place les conditions de rencontre personnalisée qui permettraient d’amorcer une relation thérapeutique : les plus concernés ne sont plus là lorsqu’ils ont repéré quels jours on pouvait les interpeller sur leur consommation d’alcool.
En même temps, on se rend compte de la difficulté à amener les plus précarisés, les SDF, à se fixer dans un lieu de soin. Ils n’y consultent qu’une fois.
Ces constats amènent à prendre comme un défi la proposition de créer une consultation d’alcoologie auprès des plus démunis. Il est vraisemblable, comme toujours en alcoologie, que le dispositif spécialisé soit en réalité confronté à une double tâche : offrir un soin adapté à ceux qui en fond la demande, certes ; mais aussi et peut-être surtout conforter les « intervenants de première ligne », ceux qui, sans formation particulière sur les problèmes d’alcool, doivent faire face aux personnes alcoolisées, et quelquefois sont amenés à prendre des décisions lourdes de conséquences, comme l’exclusion d’un CHRS.
L’expérience du centre Magellan et de l’association Germinal (qui travail en lien avec lui) montre que les besoins des « intervenants de première ligne » ne se résument pas à une formation. Il y a lieu de prendre en compte les besoins d’aide au jour le jour, en étant disponible pour des échanges de type partenarial, mais aussi pour mettre en place des lieux où partager les difficultés, « vider son sac » et réfléchir sur ses contre-attitudes.
Le projet que nous soumettons donc aujourd’hui à la DDASS et au département des Hauts de Seine tient compte de ces réalités complexes.
3.4.2. Projet
Le centre Magellan se propose d’organiser un réseau d’aide et d’accompagnement des patients marginalisés.
En assurant une présence d’un travailleur social à la Maison de la Solidarité de Gennevilliers, chargé de permettre les suivis thérapeutiques par la mise en œuvre d’accompagnements sociaux.
En permettant un contact avec un « conseiller en alcoologie » sous la forme d’une rencontre individualisée, sur les lieux mêmes :
De la Maison de la Solidarité
Des CHRS qui en feraient la demande,
Des « consultations sociales » au profit des personnes désinsérées.
En assurant l’organisation de groupe de paroles au bénéfice essentiel des travailleurs sociaux, AS et éducateur, en contact avec les personnes désinsérées ayant un problème avec l’alcool.
Ce travail doit se mener en partenariat permanent avec les services de secteur social et tous les intervenants concernés par la prise en charge des problèmes de santé des démunis, quelles que soit leurs tutelles ( Etat, région, département, assurance maladie, ARH…).
3.4.3. Moyens humains
Le centre Magellan peut recruter pour ces trois tâches trois personnels différents :
Une assistante sociale à temps plein, formé en alcoologie ou en psychiatrie et ayant une pratique antérieure de secteur.
Un conseiller en alcoologie à temps plein, avec un profil de type animateur d’association, par exemple avec un parcours dans un mouvement d’anciens buveurs et une connaissance des thérapies comportementales.
Une psychologue (mi-temps) chargée de l’animation des groupes, avec une formation Balint.
[10] Programme de prévention et de lutte contre les exclusions
[11] . MICHAUD Philippe. Projet de consultation avancée d’alcoologie auprès des populations désocialisées, Centre Magellan, Gennevilliers 1999
[12] . KOVESS V., MANGIN-LAZARUS C. : La santé mentale des sans abris, Association « l’élan retrouvé », Paris, 1996.
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