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Carrefour de l’addictologie
Carrefour de l’addictologie de terrain 2004 : Atelier des psychologues
Article de la base documentaire de la F3A
Carrefour de l’addictologie de terrain 2004 : Atelier des psychologues
Synthèse de l’atelier des psychologues Journées Nîmoises 2004
* * * Métiers de l’addictologie et recommandations cliniques
Réunis en atelier, les psychologues observent en premier lieu que le processus d’élaboration des recommandations apparaît comme une démarche dans laquelle ils n’ont pas été à l’origine partie prenante. Sans méconnaître les principes et rouages de distribution des tâches, pouvoirs et relations dans ces circonstances, ils n’excluent pas une part de responsabilité collective dans leur éloignement d’un processus de construction et de décision, ils reconnaissent leurs propres difficultés et la complexité méthodologique à évaluer leurs pratiques et à en transmettre la vraie nature.
Au départ, ils ont donc reçu, dans leur ensemble, les recommandations cliniques comme des documents au style d’énonciation marqué par une empreinte fortement médicalisée et standardisée, trop souvent à l’écart ou à l’extérieur de leurs modes habituels de réflexion et où ils parviennent mal à reconnaître leur propre champ d’intervention. Pour autant, ils ne considèrent pas ces recommandations comme ayant actuellement bouleversé profondément leurs activités ou changé leur orientation fondamentale. Ils s’accordent pour trouver à ces écrits une valeur d’outil de référence pédagogique leur permettant de se tenir informés de pratiques générales mais non généralisées ainsi que d’appui à l’échange dans un contexte de lien et d’identification interprofessionnelles et interdisciplinaires qu’ils considèrent indispensables en la matière.
L’approche psychologique leur paraît se présenter pourtant dans ces textes avec des caractéristiques ambiguës sur lesquelles les psychologues s’interrogent. Elle semble d’un côté instituée à la fois comme une sorte de préambule, à la source et infiltrée jusqu’au cœur même d’un dispositif de soin et de soutien à la personne en difficulté. Simultanément, elle reste offerte à toute forme d’intervention et ne semble pas ainsi relever d’une compétence ou formation spécifiquement acquises, ce qui laisse l’impression d’interchangeabilité des fonctions et d’éparpillement des compétences en ce qui concerne l’acte psychologique proprement dit, le recours au psychologue n’intervenant alors qu’en cas de problème grave rencontré en ce domaine par d’autres praticiens. La dimension psychologique de la prise en charge risque ainsi de devenir un simple alibi dilué et réparti avec une sorte d’évidence dans une écoute dispersée ou un moment d’échange verbal du patient avec tout intervenant, quelle que soit sa spécialisation. Une des conséquences en serait alors notamment l’évacuation de la prise en compte du support transférentiel et plus largement de la relation au patient comme facteur essentiel du travail du psychologue clinicien et de progression du patient.
Certains soulignent le décalage qui existe entre une considération effective et efficace du travail du psychologue, une intensification de la demande à son égard sur les terrains d’intervention, comparée à la difficulté de lui attribuer et reconnaître une place et un rôle qui ne se superposeraient pas à ceux de n’importe quel intervenant au sein de l’institution. D’autres formes de disproportions sont mentionnées entre les pratiques réelles et l’extension, qui paraît parfois excessive, allouée à celles-ci dans les recommandations : il en va ainsi, par exemple, des thérapies cognitivo-comportementales particulièrement valorisées dans les rapports, au nom d’une évaluation considérée comme acquise, alors qu’elles ne sont que très peu mises en œuvre dans la pratique et souvent par des non-psychologues.
Les considérations éthiques et idéologiques apparaissent aussi et surtout devoir être remises au premier plan. Un danger se profile en effet d’une simplification ou d’une édulcoration abusives des pratiques en fonction d’une recherche de normativité, d’une pression à l’efficacité, au rendement, à l’immédiateté superficielle du résultat, sans tenir compte du facteur de temps et de délai propre à la démarche psychologique ainsi qu’au respect des projets, des rythmes, des parcours individuels et différenciés des patients. Tous ces registres ne leur apparaissent pas relever d’une position passéiste mais d’une compréhension authentique à laquelle ils demeurent profondément attachés. Il y a lieu de s’inquiéter sur ce plan du peu de cas accordé à la réalisation du sujet, du désir et de l’humain dans des rédactions ou des propositions qui semblent leur octroyer une part de plus en plus çréduite ou accessoire, au profit d’une simple référence à l’éradication d’un produit, alors qu’il demeure essentiel, pour les psychologues, de réaffirmer la spécificité d’une relation entre ce produit et la personne. Une dérive dangereuse dans le sens d’une transformation de fond des attentes à l’égard de leur rôle, d’un empiètement fondé sur de tels préceptes ne leur apparaît pas négligeable car il pourrait à terme avoir également des retentissements sur une transformation des missions des institutions voire sur la disparition de certaines dès lors qu’elles ne correspondraient plus à ce modèle unique de référence et d’alignement.
En ce qui concerne les propositions d’intégration des psychologues dans les RPC la question préalable pourrait se formuler de la façon suivante : comment continuer d’affirmer et de faire respecter, de manière générale et dans ces instances en particulier, la spécificité de leur travail face à ce qui apparaît globalement comme un discours scientiste univoque ? Est-ce en essayant de faire entendre cette spécificité à l’intérieur d’un système en courant le risque qu’elle soit étouffée, minimisée, concédée, pas ou mal entendue ? Est-ce au contraire en la défendant depuis une position d’extériorité et de décalage, d’écart avec cette perspective, au risque cette fois de faire passer notre attitude pour une “ culture du secret ”ou une dérobade ? L’impression d’ensemble est d’être mis devant une position intenable de double lien : en nous pressant d’entrer dans des grilles pré-établies en dehors de nous, il nous est demandé d’y exister tout en nous reniant notre spécificité. Ce qui est considéré comme non évaluable par de telles instances peut-il s’éterniser à être brutalement dénié comme inefficace, irrecevable ou inaudible au motif qu’il est différent ? Peut-on continuer à laisser dire que les psychologues ne produisent pas du seul fait qu’une partie de leur production échappe aux critères fixés depuis une position d’extériorité à leur pratique. Les psychologues reconnaissent pleinement le caractère colossal du travail accompli par le corps médical et ne voudraient en aucun cas se situer dans une attitude de dévalorisation à son égard, mais ils considèrent aussi comme de leur devoir d’attirer l’attention de leurs collègues d’autres disciplines, en particulier médicales, sur le fait que cette logique univoque peut déboucher sur une forme illusoire en se heurtant à un point de butée qui se trouve toujours à l’horizon.
Ils souhaitent réaffirmer avec vigueur que l’évaluation représente une de leurs préoccupations permanentes et majeures comme outil des progrès partagés à la fois pour eux-mêmes, les patients et l’équipe au sein de laquelle ils sont intégrés, mais qu’elle ne pourra se laisser seulement apprécier et enfermer par des critères externes à leur pratique. Il est vain de penser que le recours au mesurable, au quantifiable ou même à la science puisse venir à bout ou contenir les nouvelles formes d’expression prises par la souffrance psychique. Les psychologues voudraient pouvoir s’impliquer dans l’élaboration des conférences de consensus ou les recommandations pour la pratique clinique sans pour autant s’inscrire dans cette logique purement comptable ou gestionnaire, c’est-à-dire s’ils sont en capacité d’y sauvegarder leurs propres regard, langage et sémantique et non pas de se soumettre aveuglément et uniformément aux contraintes de ceux proposés. Ils tiennent en retour non pas à imposer leurs référentiels dont ils rappellent la multiplicité au sein de leur propre corporation, mais à réaffirmer la nécessité du maintien d’une hétérogénéité et du libre choix des méthodes en ce domaine en relation avec la diversité et la complexité des modalités d’expression de la souffrance et de subjectivité et des prises en charge correspondantes.
“ Je suis comme un bébé qui découvre la douleur des imprévus ”. Cette phrase émouvante tirée du secret d’un sentiment d’existence exposé par un patient et restitué par une des psychologues participant à notre atelier, ne parviendra jamais à être circonscrite par quelque grille ou appréciation quantitative. Elle peut en revanche et avec d’autres témoignages de l’intérieur du monde psychique contribuer à inventer, avec le concours des psychologues, de nouvelles formes d’évaluation de la subjectivité et d’une inscription authentiquement humaine où nous sommes bien décidés à prendre une place qui soit notre place.
Propos recueillis, synthétisés et mis en forme par Jean-Marie Barthélémy
Professeur de Psychopathologie et Psychologie Clinique
Université de Savoie
B. P. 1104
73011 Chambéry-cedex
e-mail : barthelemy@univ-savoie. fr
Pour la troisième année les journées de Nîmes, désormais « Carrefour de l’addictologie de terrain » ont été co-organisées par la Fédération des acteurs de l’alcoologie et de l’addictologie F3A, l’association des équipes de liaison et de soins en addictologie ELSA et l’Association nationale de prévention en alcoologie et addictologie ANPAA.
Le thème retenu était :
« En pratique quotidienne, l’addictologie évolue, les acteurs de tous les métiers s’adaptent, innovent. De son coté, la communauté scientifique écrit cherche, expérimente, trouve des consensus, propose des connaissances validées. Comment concrètement ces deux pôles, la science médicale et les métiers du terrain s’articulent-ils ? » (texte de la plaquette Carrefour de l’addictologie de terrain Nîmes 2004 ici)
Des ateliers regroupés par « métiers » de l’addictologie ont proposé leurs réponse aux questions posées :
1 La mise en place des RPC pose des questions pratiques, cliniques et éthiques aux acteurs de terrain. Qu’en est-il de leur vision sur le sujet ?
2 Faire évoluer l’élaboration, la diffusion et l’appropriation des recommandations
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