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Alcool, Alcoologie, Alcoolisme
Bases d’un projet thérapeutique.A l’usage bénéfique des malades de l’alcool partie 2
Bases d’un projet thérapeutique.A l’usage bénéfique des malades de l’alcool partie 2
mardi 6 janvier 2004.
Actuellement, les découvertes à propos des bases biologiques des symptômes de dépendance psychologique, en particulier celles concernant le « circuit de récompense », favorisent une erreur inverse : On tend à ne considèrer que l’aspect addictif de l’alcoolisme, avec, à l’horizon thérapeutique, l’idéal de traitements communs aux différentes addictions et agissant au niveau de ce « circuit de récompense » dopaminergique . (Il s’agit d’un « circuit » intra-cérébral mis en jeu dans les situations de plaisir et de jouissance)
Ces deux « dérives » constituent les écueils qu’un projet thérapeutique alcoologique se doit de pointer et de baliser. La pathologie alcoolique est tout à la fois une variété de conduites addictives et d’intoxication progressive et lente par le produit. En reprenant les propositions d’objectifs cités plus haut :
Peut-on guérir tous les alcooliques ? On ne peut avoir la prétention de « guérir les alcoolodépendants », c’est-à-dire leur faire recou-vrer une innocence par rapport au produit. Leur donner cette illusion pourrait satisfaire une de-mande de conformité sociale. Vouloir « boire comme tout le monde » est une demande légitime sous l’angle de l’égalité des droits, mais elle reste impossible à satisfaire dans le cadre des pathologies addictives. L’objectif de soins efficaces pour les alcoolodépendants sera de revenir, au nom de la prise de conscience de la réalité, à la « case » de non-consommation, terme que nous préférons à celui d’abstinence qui est connoté négativement.
Le travail du (ou des) soignant(s) aura donc pour objectif-ambition de susciter une non-consommation désirée et non imposée. Par ailleurs, dans notre pays où les vins sont des gloires nationales, continuent à exister des « consommateurs à risque, non-dépendants » mésusagers par habitude culturelle à qui il peut être proposé de maîtriser les doses quotidiennes... Ces cas de figure exigent un diagnostic de non-dépendance. On pourra tenter l’expérience chez un sujet préparé et lucide sur son état. On risquera au pire que l’évidence de la dépendance se révèle à l’occasion des tentatives de maîtrise des doses.
Que doit-on soigner pour soulager les alcooliques ? La recherche, par le questionnement clinique de petits signes de dépendance physique, par exemple le tremblement du matin et les sueurs nocturnes incitent à entreprendre, comme nous l’avons souligné plus haut, un traitement favorisant l’adhésion du sujet car il sera soulagé de symptômes gênants sa vie quotidienne... Plus haut, nous avons fait mentions des comorbidités psychiques : anxiétés, tableaux dépressifs, mais il faut aussi démasquer les comorbidités organiques qui restent longtemps cliniquement invisibles (stéatose hépatique, troubles cogni-tifs...) Même si ces comorbidités organiques ne font pas l’objet de plaintes du sujet qui, la plupart du temps, n’en est pas conscient.
Soulager les alcooliques signifie quelle démarche ? Il ne s’agit pas de fabriquer, à partir des buveurs, des non-buveurs « contraints » mais des sujets ayant conquis une aire de liberté, ayant vécu une mutation maturante qui leur permettra d’assumer leurs vies : personnelle, sociale, professionnelle, familiale. La conquête d’un retour à la non-consommation est un moyen et pas seulement un but. Soulager les alcooliques nécessite des propositions d’accompagnement thérapeutique qui concernent les trois champs bio-psycho-social. Le travail de groupe est non seulement psychothérapique mais sociothérapique. Ateliers de relaxation collective et ateliers d’écriture sont des démarches thérapeutiques qui induisent des effets heureux rapidement appréciables. Ils permettent plus tard, aussi, de favoriser la demande de psychothérapies individuelles...
Peut-on « consoler » les alcooliques avec d’autres objets psychoactifs que les boissons ? Un piège serait d’appliquer à la pathologie alcoolique un schéma thérapeutique de substitution tel qu’on l’utilise chez les toxicomanes ou lors du traitement de la dépendance tabagique. La manipulation de certains produits utilisés pour l’aide au sevrage comme les benzodiazépines peut inciter des alcoolodépendants à s’auto-médiquer en associant alcools et Bzd avec pour objectif, implicite, le retour à la maîtrise des doses d’alcool... Cette association est dangereuse car elle aboutit à coup sûr à une polydépendance avec des effets psychoactifs spécifiques (agressivité exacerbée). Elle est particulièrement redoutable avec l’association :alcool-flunitrazepam(Rohypnol©) Les benzodiazépines bien qu’elles amortissent les symptômes et la souffrance du sevrage ne sont pas des outils médicamenteux de substitution. Par contre, si la démarche de « consolation » n’est pas pharmacologique, elle peut être psy-chothérapique : Au départ, les groupes thérapeutiques décrits plus haut, s’avèrent plus efficaces que les démarches individuelles. Ils aident les sujets alcoolodépendants à découvrir leurs potentiels de créativité et leur permettent de recouvrer une lucidité positive sur eux-mêmes. Ils sont donc un excellent prélude à une démarche psychothérapique personnelle.
Problèmes d’évaluation Enfin, un projet thérapeutique est incomplet s’il laisse de côté les problèmes d’évaluation. Il est nécessaire de s’assurer de la « traçabilité » des patients et de leur fournir, après les avoirs convaincus de l’utilité de la chose, des documents à renvoyer au cabinet ou à l’institution pour donner de leurs nouvelles. La relance téléphonique mensuelle, peut se discuter. En résumé : Le premier contact est essentiel : Il constitue un temps de diagnostic alcoologique qui permet d’orienter la première démarche thérapeutique : une proposition de sevrage ambulatoire ou hospitalier avec un traitement des comorbidités après les avoir identifiées.
Pour une minorité non dépendante et convaincue...Sous un contrôle thérapeutique attentif, l’expérience d’une tentative de consommation contrôlée est jouable... Mais pour les dépendants (qui constituent la majorité des malades de l’alcool) vient le temps de l’accompagnement... temps long, consacré à la « reconstruction ». Il s’agit de la reconquête d’un sujet par lui-même. La pathologie alcoolique évolue selon une démarche processuelle qui s’étale sur plusieurs années. On peut conclure que la reconquète d’une qualité de santé suivra, elle aussi, une démarche processuelle.
Au cours de cette ultime étape, le rôle d’un réseau relationnel aux acteurs multiples, en particulier le rôle des groupes d’anciens consommateurs d’alcool, est pratiquement indispensable.
Je désire rappeler pour finir, que pour un alcoolique ancien consommateur à problèmes, il s’agit de vivre le mieux possible et sans complexe, au sein d’une société alcoolophile : la nôtre.
Dr Lionel Bénichou ©
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