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Alcool, Alcoologie, Alcoolisme
Bases d’un projet thérapeutique.A l’usage bénéfique des malades de l’alcool partie 1
Bases d’un projet thérapeutique.A l’usage bénéfique des malades de l’alcool partie 1
mardi 6 janvier 2004.
C’est, en général, au sein d’une institution soignante qu’on discute des projets thérapeutiques. Ils permettent à une équipe de s’entendre sur les plans de soins utiles aux sujets qui souffrent d’un problème pathologique commun. La démarche de style « projet thérapeutique » peut cependant intéresser les thérapeutes isolés car elle ambitionne les objectifs possibles, même à échéance lointaine, à propos d’une pathologie chronique. Elle peut heureusement complêter une démarche de type « conduite à tenir » qui progresse pas à pas dans une logique d’arbre de décisions.
À propos des pathologies alcooliques, rappelons que les mésusagers d’alcools sont des consommateurs à risques, des consommateurs à problèmes ou des consommateurs dépendants (avec des formes intermédiaires : au cours d’une « carrière » de buveur, un sujet peut être concerné par ces différentes éventualités) Les soins aux malades de l’alcool commencent à se justifier avec les consommateurs à risques (on est à la frontière de la prévention). Ils se poursuivent par des démarches plus spécifiques, différentes chez les consommateurs à problèmes et les consommateurs dépendants.
Chez un sujet précis, le projet thérapeutique prend en compte les aspects complexes de ce qu’on nomme « la » maladie alcoolique à partir d’un modèle à trois dimensions : biologique psychologique et socioculturelle. Le projet thérapeutique comporte toujours, au départ, un parti-pris de cas par cas... Avec prise en compte du triple aspect du diagnostic. (« La » maladie au singulier...Semble bien ressortir d’une habitude langagière qui paraît méconnaître la complexité des tableaux cliniques.)
Ainsi, l’abord des problèmes alcooliques d’un travailleur du batiment ne sera pas le même que l’abord des problèmes d’un travailleur hospitalier. Cette première étape comportera enfin une recherche systématique des comorbidités, essentiellement psychiatriques car on peut considérer qu’elles sont la règle en matière de pathologie alcoolique.
En pratique clinique, on est souvent contraint de commencer par traiter les symptômes, en particulier, chez les alcooliques, ceux qui traduisent une souffrance de sevrage et qui s’expriment au premier plan : par exemple les crises sudorales de fin de nuit avec un réveil angoissé et le tremblement matinal qui lui succède. Soulager une souffrance de sevrage favorise l’adhésion du sujet au projet thérapeutique dont l’objectif réel est de ralentir, voire arrêter le processus alcoolique.
Ces précisions sont l’occasion de souligner qu’on ne soigne pas dans la passivité un malade alcoolique. On l’accompagne dans une démarche de soins qu’il doit s’approprier.
L’idéal de la guérison, depuis Hippocrate, vise la « restitutio ad integrum », restitutio qui reste le plus souvent du domaine du vœu pieux...Sagement, le même Hippocrate ménage d’autres possibilités thérapeutiques et propose au thérapeute de « guérir quelquefois, soulager souvent, consoler toujours... » (L’ennui, avec les pathologies alcooliques, c’est que l’alcoolisation est déjà un puissant et populaire« consolateur » pour beaucoup de gens).
Les questions de bases qui concernent les alcooliques peuvent cependant se décliner à partir de cette proposition hippocratique, soit :
Peut-on guérir tous les alcooliques ?
Que doit-on soigner pour les soulager ?
Que signifie les soulager ?
Peut-on « consoler » les alcooliques (avec d’autres objets que les boissons ?)
Au bout du compte, qui est concerné par les soins ? seulement ceux qui boivent et/ou leur entourage ?
Ce qui caractérise le phénomène alcoolique, comme tous les phénomènes liés au mésusage de produits psychoactifs, est qu’il comporte trois dimensions : celle du sujet, celle du produit et celle du contexte. Le contexte familial immédiat développe souvent des attitudes antithérapeutiques de culpabilisation, d’agressivité plus ou moins camouflée (y compris en réactions dépressives) et de codépendance. Les groupes d’anciens buveurs prétendent même que les acteurs de ce contexte familial deviennent aussi malades que celui qui boit. Une prise en charge spécifique de ce contexte familial devient alors indispensable sous formes de thérapies familiales voire de groupes de familles comme les groupes « Al Anon » proches des Alcooliques Anonymes. Le contexte socio-culturel est laissé de côté la plupart du temps par les professionnels du soin. D’abord, ce n’est pas toujours leur culture d’en tenir compte, ensuite, ce facteur pathogène est brouillé voire camouflé par des représentations contradictoires : Les représentations concernant le produit, dont la nature alcoolique n’est pas toujours appréciée à sa juste valeur par exemple cette réflexion tellement fréquente : « Enfin, la bière c’est léger, ce n’est pas de l’alcool... ».
Les représentations concernant le sujet alcoolique. Le diagnostic, trop tardif, n’est visible, pour beaucoup de soignants, qu’au travers des complications somatiques ou des marqueurs biologiques. Ces derniers sont censés garantir la certitude du diagnostic. Exemple d’une fausse déduc-tion clinique trop souvent invoquée : « Il (Elle) n’est pas alcoolique puisque ses gamma g.t. sont normales... » On oublie souvent que les fameuses gamma g.t. ne sont que des marqueurs, infidèles de souffrance hépatique et que celle-ci ne résume pas le problème alcoolique d’un individu.
Dr Lionel Bénichou ©
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