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A propos du cannabis - - FFA Fédération Française de l’Addictologie
Article de la base documentaire de la F3A
A propos du cannabis - - FFA Fédération Française de l’Addictologie
dimanche 21 décembre 2003.
Texte de la FFA Fédération Française de l’Addictologie
Introduction
Depuis quelques années, en France, un processus de rapprochement et de mise en
commun des approches et des moyens d’action était en marche entre les
professionnels de l’alcoologie, de la tabacologie et de l’intervention en toxicomanie.
Cette convergence s’est fondée sur une conception commune mettant en priorité les
personnes et leurs comportements plutôt que les substances qu’elles consomment :
l’addictologie. Un grand chantier s’annonçait, avec ses difficultés mais aussi ses
ferments de mobilisation collective au bénéfice de l’efficacité des services de
prévention et de soins. Car outre sa pertinence scientifique, l’addictologie est une
conception moderne permettant de guider la politique de santé face à des
phénomènes en extension continue et aux conséquences sanitaires très lourdes.
Or,
depuis plus d’un an, ce processus connaît une panne générale. Sur tous les fronts,
que ce soit la prévention, les dispositifs de soins ou les mesures légales, le
gouvernement a repris les vieux réflexes de l’approche par produit et pris des
mesures plus animées par des logiques économiques et sécuritaires que sanitaires.
Le résultat, au-delà de quelques avancées partielles (comme la baisse des ventes de
tabac), c’est l’incohérence et l’impuissance.
En effet, force est de le constater : la France n’a plus de politique de santé en
matière d’addictions. Ainsi, le tabac fait l’objet de mesures vigoureuses en matière de
taxations, alors que ce type de mesures est totalement rejeté pour l’alcool.
Parallèlement aux mesures concernant l’offre de tabac (prix, vente aux moins de 16
ans), aucune action n’est entreprise pour prendre en compte les problèmes que cela
pose aux usagers, en particulier les plus démunis et les plus exposés (accès gratuits
aux traitements tabacologiques, développement de consultations d’aide au sevrage,
etc.). Les mesures prises dans le domaine de la conduite automobile, pour importantes qu’elles soient, ne prévoient pas la généralisation d’offres d’aide aux
usagers d’alcool (ou d’autres drogues) sanctionnés.
Sur les abus de médicaments,
l’accent est mis sur le Subutex mais c’est le silence sur les psychotropes pourtant
immensément plus prescrits. Dans le domaine des substances illicites, il n’est plus
question que du cannabis alors que ce qui préoccupe les acteurs de terrain sont
avant tout les poly consommations. Le projet de loi de santé publique s’apprête à
consacrer une séparation totale entre les drogues « légales » et les toxicomanies. La
réforme de la loi de 1970 qui aurait pu être l’occasion d’une refondation de
l’ensemble de la réponse sociale face aux drogues n’est envisagée que sous l’angle
d’une répression de l’usage de stupéfiants plus systématiquement appliquée.
Tous ces éléments parmi bien d’autres confirment ce que nous essayons de faire
entendre aux responsables politiques : abandonner l’orientation addictologique de la
politique de santé publique c’est priver cette dernière de crédibilité et d’efficacité,
c’est nier l’évolution des pratiques de consommation et c’est une grave régression.
C’est dans ce contexte que le cannabis est mis au centre des discours politiques des
gouvernants et qu’il fait l’objet de projets que l’on nous annonce comme l’essentiel
du plan de la MILDT.
Si une augmentation des consommations de cannabis est incontestable dans toute
l’Europe et justifie que la collectivité se mobilise, nous récusons toute politique qui se
détermine en fonction d’un produit car elle est vouée à l’échec. Les pratiques de
consommations, leurs évolutions et les problèmes sanitaires et sociaux qui y sont liés
nécessitent au contraire une politique énergique vis-à-vis de l’ensemble des
consommations et des conduites addictives, au plus près des populations et des
individus. Rappelons en effet quelques faits :
• L’alcool est responsable d’au moins trente mille morts par an dans notre pays et de bien plus encore de handicaps, blessures, souffrances, violences et délinquances.
• Les stupéfiants autres que le cannabis ne voient pas leur consommation globalement diminuer, certains comme la cocaïne et les drogues de synthèse sont au contraire en augmentation constante depuis des années.
• Les problèmes que rencontrent les acteurs de terrain sont le plus souvent des
polyconsommations associant substances licites et illicites.
En conséquence, l’adaptation et l’amélioration des services pour les usagers de
cannabis doit, selon nous, s’inscrire dans la constitution d’un vaste dispositif
étroitement coordonné de prévention et de soins en addictologie. Les propositions
qui suivent ne sauraient s’envisager autrement que dans cette perspective.
QUELQUES DONNEES ESSENTIELLES SUR LE CANNABIS
L’extension des consommations et les dommages
La consommation de cannabis a doublé en France entre les années 1990 et 2000 :
on considère désormais que plus de 50 % des jeunes de 18 ans ont expérimenté le
cannabis dont environ 20 % l’ont fait de façon répétée. Cette banalisation rapproche
le cannabis d’un statut de drogue culturelle chez les jeunes, comparable à celui de
l’alcool chez les moins jeunes. Cette situation n’est pas très différente dans les
autres grands pays européens.
Si une grande partie des usagers régule sans réels dommages leur consommation, il
existe néanmoins des consommations intensives, démarrant à l’adolescence et le
plus souvent en lien avec des conditions psychologiques ou sociales particulières,
dont les effets sont clairement nocifs.
Même s’il persiste encore un certain nombre d’inconnues, les effets du cannabis, tant
sur les plans psychologiques que somatiques, sont désormais bien référencés : une
expertise collective réalisée par l’INSERM en 2001 a permis de faire un état des lieux
aussi précis et actualisé que possible, complété et confirmé par des publications
récentes.
L’augmentation des demandes de soins
L’augmentation des consommations de cannabis entraîne et entraînera, de façon
inéluctable, une augmentation des troubles et pathologies liés à l’usage et donc une
augmentation de la demande de soins.
Cette augmentation des demandes de soins est déjà particulièrement notable : ainsi
la part prise par le cannabis dans les demandes de traitement augmente
régulièrement dans les Centres Spécialisés de Soins aux Toxicomanes, (elle a plus
que doublé depuis 5 ans) et suscite un rajeunissement des consultants.
Cette augmentation importante apparaît également dans les consultations
tabacologiques, dans les Centres de Cure Ambulatoire en Alcoologie dont les
usagers sont de plus en plus fréquemment demandeurs d’aide pour arrêter leur
consommation de cannabis.
Les services d’urgence et les services de psychiatrie sont confrontés à un
accroissement des complications psychiatriques en lien plus ou moins direct avec
des consommations de cannabis et sont amenés à se préoccuper du traitement de
ce type de conduite addictive.
La demande apparaît également dans les consultations de médecine générale et de
médecine scolaire, universitaires et du travail. Les médecins généralistes, tout
particulièrement sollicités par les parents et l’entourage des adolescents
consommateurs de drogues, jouent un rôle important dans le dépistage des
conduites addictives chez les adolescents.
PROPOSITIONS POUR UNE POLITIQUE SANITAIRE A LA MESURE DES BESOINS
Ce qui caractérise, à l’heure actuelle, la réponse du système sanitaire est son
inadaptation à cet accroissement de demandes variées en lien avec le cannabis,
souvent dans le cadre de multiconsommations : évaluation, aide à la motivation et
au(x) sevrage(s), gestion de crises familiales, traitement des complications
psychiatriques spécifiques ou intriquées avec un trouble pré-existant,
accompagnement psychothérapique dans une phase cruciale de réorganisation de
l’existence.
Les demandes sont donc multiples, aussi les portes d’entrée dans le système de
soins doivent être diversifiées. Les nombreux acteurs concernés devraient avoir
acquis les compétences nécessaires à la prise en charge, chacun à leur niveau. Ils
doivent savoir évaluer l’ensemble des consommations, les problèmes et les comorbidités
: des méthodes de repérage de l’usage nocif de cannabis et des outils
d’évaluation de la gravité de cet usage existent mais sont encore très mal connus.
Les différents acteurs doivent également savoir mener des actions d’informationprévention
en cas d’usage simple, et, selon les cas, proposer des protocoles de prise en charge ou orienter vers un service compétent. Les programmes d’aide et de soins
doivent concerner à la fois les aspects psychologiques, somatiques et sociaux.
Enfin, des soins spécifiques doivent s’adresser aux adolescents, qui incluent le plus
souvent l’accueil et l’écoute des parents et un soutien familial, sachant que les
jeunes les plus en difficulté sont en général polyconsommateurs, ce qui implique leur
prise en charge par une équipe spécialisée dans l’abord global des addictions.
Développement des compétences des acteurs de première ligne
Pour permettre de répondre à l’importance et à la diversité des problèmes tout en
évitant la stigmatisation, des services diversifiés doivent être proposés, depuis des
actions de première ligne auprès des consommateurs débutants jusqu’aux services
de soins, couvrant à la fois le conseil, l’orientation et le traitement, et englobant le
tabac et l’alcool étant donné la fréquence des polyconsommations.
Un programme de formation très large est donc nécessaire à destination aussi bien
des médecins généralistes, des médecins et infirmiers scolaires que des
alcoologues, tabacologues et psychiatres qui sont les plus fréquemment concernés
et qui doivent donner des réponses efficaces et adaptées aux usagers. Ce
programme de formation doit être « addictologique » pour permettre une approche
globale des problèmes : travail sur les motivations au changement, compréhension
des dynamiques familiales et sociales, compréhension du fonctionnement
psychologique, biologique et des pathologies psychiatriques, prise en compte des
consommations associées, compréhension et analyse des difficultés scolaires et
sociales rencontrées. Il est en effet parfaitement démontré que la gravité d’une
consommation ne se limite pas à la quantité consommée mais est liée aux
consommations associées et à l’état psychologique et social. La mise en place de
pôles ressources (documentations, consultations d’experts) pour ces professionnels
complèterait utilement ces formations.
Curieusement, les conclusions d’un groupe réuni sur les problèmes de
polyconsommations par l’Agence Nationale de l’Accréditation et de l’Evaluation en
Santé (ANAES) pour définir des Recommandations pour les Pratiques Cliniques
restent dans les tiroirs depuis deux ans. Ce travail serait aujourd’hui très précieux
pour guider une vaste politique de formation des acteurs. Une conférence de
consensus sur la prévention et les conduites thérapeutiques face aux
polyconsommations serait à présent nécessaire au regard de l’ampleur des
phénomènes considérés et des carences des pouvoirs publics pour soutenir et
coordonner les acteurs de terrain.
Un développement des centres addictologiques ambulatoires et hospitaliers
Les structures addictologiques comme les Centres de Soins, d’Accompagnement
et de Prévention en Addictologie (CSAPA), les Equipes de Liaison et de Soins
en Addictologie (ELSA) dans les hôpitaux, les consultations d’addictologie et les
micros structures en médecine de ville, sont de bons moyens pour répondre aux
diverses formes d’addictions, aux complications associées, sans stigmatiser et sans
se limiter a une seule dépendance.
Malheureusement, le gouvernement a décidé
d’interrompre le processus de création des structures spécialisées en addictologie et
a réinstauré des cloisonnements qui étaient en train d’être dépassés. Pourtant, en
même temps, les autorités sanitaires se tournent vers les structures « alcool »
comme vers celles chargées des problèmes de « stupéfiants » pour élargir des offres
de prévention et de soins vis-à-vis des usagers de cannabis. Quelle est alors la
logique à maintenir des réglementations qui définissent les établissements de soins
en fonction d’un seul type de produit ?
Dans ces conditions, la mise en place ou la valorisation de petites structures
d’information et d’orientation pour les jeunes usagers, qui semble en projet dans
le cadre du futur plan de la MILDT, ne pourrait constituer une mesure positive qu’à
deux conditions :
- Que ces petites structures soient définies par un cahier des charges clairement inscrit dans le champ addictologique et élaboré en concertation avec les associations de professionnels des secteurs toxicomanie, alcoologie et tabacologie.
- Que ces structures ne soient pas conçues pour répondre seulement à des
obligations de soins prononcées par les services de répression, mais qu’elles
soient le plus proche des populations d’usagers pour constituer des services
d’accueil et de conseils reconnus et accessibles.
PROPOSITIONS POUR DES MODIFICATIONS LEGISLATIVES
La focalisation sur le cannabis pour bâtir une nouvelle loi sur les drogues ne pourra
qu’aboutir aux mêmes erreurs qui avaient présidé à la loi de 70. De même, un simple
toilettage de cette loi (contraventionnalisation de l’usage) ne répondrait pas aux
différents problèmes soulevés. Nous avons suffisamment d’expérience pour affirmer
que les réponses sociales principalement orientées vers la répression de l’usage
sont inefficaces. Pratiquement tous nos voisins européens ont commencé à tirer les
conséquences de cette expérience pour redéfinir leur législation. La France se
caractérise jusqu’ici par son retard et son incapacité à repenser en profondeur sa
législation. Celle-ci était fondée en 1970 sur la conviction que la sévérité de la
répression de l’usage dissuaderait les individus de consommer des substances
stupéfiantes et convaincrait les usagers de se soumettre à l’injonction de se soigner.
Indubitablement, l’histoire de l’extension des consommations de drogues et de ses
terribles dommages - en particulier les épidémies de sida et d’hépatites - a montré
que cette politique était non seulement inopérante, mais qu’elle n’était pas sans
effets pervers. Parallèlement, pour les drogues culturellement acceptées, ces trois
dernières décennies ont été marquées par des hésitations pour sanctionner
véritablement les comportements dangereux pour autrui, et la question de l’usage et
des risques pris par l’usager s’est vue renvoyée à l’exercice de la liberté individuelle,
sans se préoccuper des personnes en difficulté pour contrôler ces risques.
Sur le plan du droit et de la législation, comme dans le domaine de la santé publique,
il apparaît indispensable de changer de logique et de rechercher des réponses
adaptées, basées sur les mêmes principes quelle que soit la conduite addictive
considérée (alcool, tabac, stupéfiants, médicaments psychotropes). Dans ce sens,
nous demandons que soit mise en chantier une loi cadre « Addictions »
concernant l’ensemble des consommations nocives de substances
psychoactives qui permettrait de privilégier la dimension sanitaire et de rendre plus
cohérente et efficace la politique publique.
La crédibilité et l’acceptabilité des mesures légales auprès de la population, et
notamment des jeunes, impose une information et une action sincère s’appuyant sur
des données scientifiques, ne différenciant pas les produits seulement en fonction de
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leur statut légal au regard des conventions internationales, mais tenant compte de
leur potentiel de dangerosité réel.
Cette crédibilité et cette acceptabilité des mesures légales repose également sur
des principes communs qui sont notamment :
- Diminuer l’exposition aux consommations et aux risques qui leur sont liés.
- Protéger plus spécialement les mineurs par des interdits mais surtout des actions éducatives.
- Respecter les libertés individuelles tout en sanctionnant les comportements mettant les autres en danger (conduite automobile, postes de travail, usage public…).
- Responsabiliser les individus en développant la prévention, l’accès aux moyens
de diminuer les risques et de se soigner si nécessaire.
Sur tous ces principes, il est possible d’établir des mesures légales concrètes, comprises et acceptées par tous, y compris les usagers, de façon à la fois globale et adaptée à la dangerosité propre de chaque substance.
Signataires :
Mr. Ivan Berlin, Chercheur
Dr. Jean-Michel Delile, Psychiatre
Pr. Jean-Dominique Favre, Psychiatre, Vice-Président
Dr. Claudine Gillet, Psychiatre
Dr. Etienne Kammerer, Médecin Généraliste
Dr. Bertrand Lebeau, Médecin
Dr. William Lowenstein, Directeur de Clinique
Dr. Philippe Michaud, Psychiatre
Pr. Robert Molimard, Tabacologue
Dr. Alain Morel, Psychiatre, Président
Dr. Claude Orsel, Psychiatre
Pr. François Paille, Psychiatre
Pr. Michel Reynaud, Psychiatre, Secrétaire Général
Dr. Alain Rigaud, Psychiatre
Mr. Olivier Romain, Directeur de CSST, Trésorier Adjoint
Mme Marie Villez, Directrice de CSST, Trésorière
Et les associations :
Association Française pour la Réduction des risques (AFR)
Association Nationale des Intervenants en Toxicomanie (ANIT)
Association Nationale de Prévention en Alcoologie et Addictologie (ANPAA)
Fédération des Acteurs de l’Alcoologie et de l’Addictologie (F3A)
G & T Médecine Générale et Conduites Addictives
Société Française d’Alcoologie (SFA)
SOS Addictions
Société de Tabacologie (ST)
Fédération Française d ’Addictologie 20, rue Saint Fiacre - 75002 PARIS www.addictologie.org / courriel : contact@addictologie.org
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